診断書等の申込についてのご案内
申込窓口
診断書・入院証明書等のお申込は、総合受付にて受付しております。
受付時間は、平日 午前８時３０分から午後４時３０分まで、土曜日 午前８時３０分から正午１２時までとなります。
申込方法
当院所定の診断書等申込書を作成いたしますので、総合受付にてお申込みください。
なお、所定の様式（保険会社等）をお持ちの方は、申込の際にご提示ください。
お申込みは、原則として患者さんご本人またはご親族の方からとなります。その他の方がお申し込みをされる場合
は委任状及びお申込者の本人確認（身分証明書等）ができるものが必要となります。
委任状の作成ができない場合（死亡・判断不能状態など）は「戸籍謄（抄本）本」や住民票などの公的書類をご持参ください。
委任状及び本人確認ができない場合、お申込みできませんので、ご了承ください。
受取方法
書類が完成しましたら、診断書等申込書に記載いただいたご連絡先へ連絡いたします。その際、併せて文書料金
をご案内いたしますので下記の時間内に診察券と委任状兼引換券をお持ちの上、受け取りにお越しください。
時間内のお受け取りが困難な方は、ご相談ください。
受取時間 ： 平 日 午前８時３０分から午後５時
土曜日 午前８時３０分から午前１２時３０分
※お受け取りは３ヶ月以内にお願いいたします。なお、保管期間は１年間となりますので、ご了承ください。
作成期間
お申込みから通常２週間程度のお時間をいただいております。なお、書類によっては、通常よりお時間を要する場合がございます。
GW・年末年始など大型連休を挟む場合については、通常よりお時間をいただきますので、ご了承ください。
常勤医師以外の場合は、時間を要することもありますので、ご了承ください。
注意事項
・書類を受け取り後、内容の追記・訂正等は原則できかねます。追記・訂正を希望される場合は、総合受付で記載
内容をご確認いただきその場でお申し出ください。だだし、医師の判断に基づいて発行している診断書に関して
は、ご要望に添えない場合もございます。
・患者さんの保険契約内容によっては、診断書を提出されても給付の対象とならない場合がございますので、ご自
身の保険契約等をご確認の上お申込みください。なお、診断書を提出後に給付対象外となった場合においても、
文書料金の返金はできかねます。
・身体障害者診断書・後遺障害診断書・障害年金診断書について医師の意見が等級認定のお約束をするものではな
いことをご理解いただいた上でお申込をお願いいたします。
・診療記録の保存期間（最終来院日より５年）を過ぎた内容に関する診断書等の作成は、できない場合がございま
す。
※診療記録保存期間：医師法第２４条第２項定めあり。
料金表
（準備中）